Аналитическая записка «О необоснованности гос. политики по финансированию ЭКО»

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) широко продвигаются в последние годы не только в качестве эффективного высокотехнологичного средства преодоления бесплодия — «последнего шанса», но и в качестве средства повышения рождаемости в целях решения демографических проблем. Об этом неоднократно заявляли министры здравоохранения России, другие высокопоставленные чиновники.

Этим оправдывается наличие в Российской Федерации одного из самых либеральных законодательств, регулирующих ВРТ, а также многомиллиардное финансирование программ ЭКО за счет госбюджета.

Так, паспорт федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей» национального проекта «Демография» содержит среди заявленных целей «Повышение доступности экстракорпорального оплодотворения семьям, страдающим бесплодием, за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования»[1].

Создается впечатление, что представителям высшей исполнительной и законодательной власти России, СМИ, широким слоям населения совершенно неизвестна критика программ ЭКО.

Об экономической и демографической эффективности ЭКО

В таблице ниже сведены показатели и объемы финансирования ЭКО по паспорту федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей».

Такой, казалось бы, основной показатель, как количество рожденных в результате ЭКО детей, в паспорте не приводится.

Расчет ожидаемой демографической эффективности, по открытым данным, приблизительно следующий.

Стоимость одного цикла ЭКО составляет 119 400 руб.

В 2016 г. 21,3 % цикла ЭКО закончились родами, включая мертворождения [2].

Из этого следует, что проведение 450 000 циклов ЭКО приведет к рождению порядка 95 850 детей (около 16 000 в год). Часть этих циклов закончится мертворождением или рождением сильно недоношенных детей.

Расходы бюджета на ЭКО для достижения одного рождения/мертворождения составят 560 563 руб.

Таким образом, демографический эффект от реализации этого проекта будет ничтожен и экономически не оправдан.

Публикация, на которую часто ссылаются лоббисты ЭКО, — «Фармакоэкономический анализ отдаленных последствий более широкого использования экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия на региональном и федеральном уровнях с позиции общества в целом в Российской Федерации»[3], на наш взгляд, своим излишним оптимизмом создает впечатление заказного, манипулятивного материала, продвигающего коммерческие интересы транснациональных фармацевтических компаний[4]. В статье выводится формула, расчеты по которой якобы доказывают чрезвычайную выгоду для государства бюджетных инвестиций в ЭКО. Согласно расчетам, «чистая приведенная стоимость по налоговым платежам, генерируемая за ожидаемый период жизни человеком, рожденным с помощью ЭКО в Российской Федерации, составила 822 258 руб. Показатель доходности инвестиций — 27 %. Чистая приведенная стоимость по показателю произведенного ВВП внутри государства на одного человека, родившегося с помощью ЭКО в Российской Федерации, составила 34,9 млн руб. Показатель доходности инвестиций — 985 %»[5].

Эти показатели сверхдоходности инвестиций в ЭКО, по расчетам авторов, должны быть достигнуты к 2075 г., через 58 лет после публикации статьи[6].

В статье приводится формула расчета. В числителе — потенциальные доходы государства от налоговых платежей и ВВП, генерируемых в течение ожидаемого работоспособного возраста гражданином России. В знаменателе — расходы государства на ЭКО, детские пособия, медицинское страхование, образование и пенсионное обеспечение. Используя эту же формулу расчета, сравнивая ЭКО с другими возможными способами повышения рождаемости, можно, на наш взгляд, доказать экономическую неэффективность ЭКО, особенно если учесть такие остро дискутируемые моменты, как качество здоровья детей, рожденных с помощью этой технологии, а также степень обоснованности применения ЭКО в качестве универсального способа лечения бесплодия.

Состояние здоровья детей, рожденных с помощью ЭКО

Анализ научных публикаций на тему физического и психического здоровья детей, рожденных в результате ЭКО, вызывает вполне обоснованные вопросы о рациональности финансирования ЭКО за счет ОМС и его продвижения как инструмента демографической политики. В 2009 г. главный педиатр России А. А. Баранов сделал сенсационное заявление о том, что 75 % детей, рожденных в результате ЭКО, являются инвалидами[7]. Последовательной критике со ссылками на исследования ЭКО было подвергнуто в справке Союза педиатров России «О состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО»[8]. Среди исследователей, включая сторонников этой технологии, существует консенсус, согласно которому пониженные показатели здоровья ЭКО-детей являются объективной реальностью, вызванной, прежде всего, значительно более частыми многоплодными беременностями из-за переноса в матку двух и более эмбрионов и повышенной вероятностью образования монозиготных близнецов, связанными с этим преждевременными родами[9], а также проблемами со здоровьем матерей (бесплодие является не заболеванием, а симптомом различных заболеваний, включая инфекционные и эндокринные).

При этом лоббисты ЭКО опять занимаются явными манипуляциями. Например, они подбирают исследования, в которых изучается какой-нибудь отдельный спорный показатель здоровья ЭКО-детей (причем часто рожденных в результате исключительно одноплодных беременностей), и в случае, когда он оказывается на уровне естественных беременностей, доносят до лиц, принимающих решения, обобщающие оптимистические выводы о том, что повышения уровня патологий здоровья ЭКО-детей якобы не выявлено[10]. Между тем массив противоречивых научных публикаций как минимум требует от ответственных госслужащих проведения независимых полномасштабных исследований этой проблемы, а никак не финансирования экспериментов над населением России, и без того не отличающемся крепким здоровьем и высокой продолжительностью жизни.

Здоровье женщин и конфликт финансовых интересов

ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) несут угрозу жизни и здоровью женщин, как любое сложное медицинское вмешательство с применением анестезии, и особенно в силу использования мощных гормональных препаратов, способных вызвать противоестественное созревание сразу множества яйцеклеток путем гиперстимуляции яичников. (По данным МЗ РФ, в период с 2012 по 2017 г. среди пациенток группы ВРТ умерло 18 женщин, в основном от синдрома гиперстимуляции яичников[11].)

Ученые Великобритании и США, в том числе бывшие пионерами-разработчиками ЭКО в 1970–1980 гг., жестко критикуют современную широкую практику применения этой технологии, обоснованную не заботой о здоровье матери и ребенка, а коммерческими интересами клиник.

Приведем несколько цитат.

«Первое, что нам нужно изменить, чего мы не делаем в репродуктивной медицине, — это начать рассматривать бесплодие как симптом. Прямо сейчас мы рассматриваем бесплодие как диагноз, а предлагать лечение на основе симптомов фундаментально неверно, потому что вызывающие их причины разнятся».

«Во многих случаях экстракорпоральное оплодотворение не является лучшим [лечением], но приносит наибольшую прибыль. Необъяснимое бесплодие — это нонсенс; это неспособность поставить диагноз. Люди неохотно идут на исследования, которые, на мой взгляд, оправданы хотя бы тем фактом, что на данный момент очень многие пациенты не могут забеременеть в цикле ЭКО, а затем беременеют без ЭКО. Один из важных вопросов заключается в постановке диагноза и поиске других, более эффективных простых средств, но большинство клиник в настоящее время ориентированы на ЭКО, поэтому они фактически не лечат вызывающую бесплодие проблему»[12].

«Я думаю, что ЭКО злоупотребляют. Оно стало первым выбором лечения, а не последним. Когда ЭКО разрабатывалось в конце 1970-х — начале 80-х годов, оно должно было стать последним шансом. Теперь это первое средство. Я думаю, что это несправедливо по отношению к женщинам. Я также думаю, что это может навредить женщинам в долгосрочной перспективе. Мы не знаем, какие прогнозы могут быть в будущем относительно здоровья женщин. И здоровья малышей тоже»[13].

Им вторят отечественные исследователи в сфере организации медицины: «Сейчас все меньше пациентов в клиниках ВРТ. Только “костыль” в виде ОМС спасает некоторые из них, да и иностранные однополые пары. И тут не только нисходящий тренд по потребности “завести ребенка”, но и провалы в менеджменте большинства клиник, привыкших почивать на лаврах остродефицитной услуги, ограничиваясь агентскими схемами стимуляции потока пациентов. Кроме того, отношение к ВРТ меняется даже у отцов-основателей этого метода. Хотя очевидно, что там, где стоимость процедуры от 120–150 тыс. руб., много бенефициаров: от производителей оборудования и фармкомпаний до клиник и системы ОМС. И Россия тут впереди планеты всей. Зачем обследовать и что-то диагностировать, а потом лечить, лучше сразу ВРТ. <...> И пациенты готовы на все, ради появления ребенка в семье. Вот и клиники ЭКО плодятся, как грибы. Инвесторы всех разливов носятся с идеями их открытия… Медико-инвестиционный пузырь надувается… и скоро лопнет, похоже. Справедливо пишет один из лучших репродуктологов страны Николай Валерьевич Корнилов: “Проблема качества клиник и их неуемного желания сделать всем ЭКО (проще — заработать). И основная проблема ОМС. Государство финансирует облегченный вход в ЭКО. А пациенты могли бы обойтись без. Но экошное сообщество так заинтересовано в дармовых деньгах, и при этом очень низкое качество, осложнения, двойни и с ними глобальные проблемы здоровья будущих детей. А эти дети могли появиться при естественном зачатии без проблем здоровья, связанных с непосредственно программой ЭКО. ЭКО — крайний, вынужденный метод в лечении бесплодия. И все разговоры о fast track (быстром результате) ЭКО — это борьба за деньги (мягче — рынок)”»[14].

Широкое внедрение ВРТ чрезвычайно выгодно не только клиникам, занимающимся их производством, но и транснациональным корпорациям, разрабатывающим и продающим соответствующие препараты и оборудование. Мировой рынок лечения бесплодия в 2018 г. составлял 1,5 млрд долларов США, по прогнозам он достигнет 2,2 млрд к 2023 г.[15] В лоббировании программ ЭКО просматривается вероятный конфликт интересов со стороны чиновников и экспертов Минздрава. Весьма вероятно наличие коррупционных схем, в том числе при принятии регулирующей применение ВРТ статьи ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и при включении циклов ЭКО в программы обязательного медицинского страхования.

Деструктивное влияние ЭКО на репродуктивное поведение населения

ВРТ создают иллюзию возможности удовлетворения родительского инстинкта, несмотря на зачастую мало совместимый с этим образ жизни. Они являются мощным средством скрытой пропаганды беспорядочных половых связей, абортов, искусственного бесплодия, сексуальных извращений, отложенного рождения детей и прочих форм деструктивного репродуктивного поведения. Не случайно, что в мировом масштабе ВРТ продвигаются теми же центрами влияния, что занимаются неприкрытым глобальным сокращением рождаемости вопреки суверенным интересам отдельных стран, включая Россию. В ряде исследований говорится о реальных угрозах национальной безопасности России, связанных с современной репродуктивной медициной[16].

Перспективы трансгуманизма

Финансирование ЭКО за счет бюджета в контексте попыток решения демографических проблем напоминает мрачное предсказание профессора МГУ А. И. Антонова, одного из ведущих отечественных демографов, о высокой вероятности того, что государство выберет технократический путь решения проблемы депопуляции России — «клонировать людей и выращивать в инкубаторе»[17].

Легализация ВРТ, включение их в программы государственного финансирования, наращивание количества специалистов и материальной базы, в обозримой перспективе развитие технологий клонирования, генетической модификации и внеутробного выращивания человека у многих вызывает вопрос: «Неужели именно на это делается ставка как на способ производства необходимого количества постлюдей с заданными свойствами?» Развитие этих биотехнологий, помноженное на интеграцию биообъектов с цифровыми технологиями и искусственным интеллектом, несет реальную угрозу человечеству как биологическому виду.

ЭКО как массовое убийство и унижение достоинства человеческих существ на начальном этапе эмбрионального развития

При стандартной процедуре ЭКО гиперстимуляция яичников женщины гормонами приводит к извлечению десяти и более яйцеклеток. В противоестественных условиях путем оплодотворения в пробирке из них получаются эмбрионы человека. Эти человеческие существа производятся в избыточных количествах. Даже те немногие из них, кто будет отобран для переноса в матку, в среднем имеют 1 шанс из 5 дожить до рождения из-за невысокой эффективности ВРТ. Большинство же эмбрионов остается неиспользованными для попыток достижения беременности. Они или сразу уничтожаются, или криоконсервируются (замораживаются) про запас, или становятся сырьем для научных экспериментов, производства стволовых клеток и прочих биотехнологий. Количество производимых и уничтожаемых эмбрионов в России достоверно неизвестно, строгая отчетность не ведется. Но можно утверждать, что ВРТ — это ежегодно сотни тысяч убийств человеческих существ на самых ранних этапах их эмбрионального развития вне вынашивающего женского организма.

Современное общество привыкло решать социально-экономические, медицинские и прочие проблемы посредством массовых искусственных абортов. Но позиция той же Русской православной церкви, принадлежность к которой публично демонстрируют представители высшего руководства России, следующая: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение “избыточных” эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью»[18].

Патриаршая комиссия по вопросам семьи, защиты материнства и детства издала сборник критических материалов «Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), что за этим стоит на самом деле»[19].

Также пункт «Запрет вспомогательных репродуктивных технологий, неотъемлемой составляющей которых является унижение человеческого достоинства и убийство детей, находящихся на начальных этапах эмбрионального развития» содержала петиция за законодательную защиту жизни ребенка до рождения и государственные гарантии прожиточного минимума для беременных женщин и семей с детьми, под которой было собрано более чем 1,2 млн подписей граждан России.

Выводы

Исходя из вышесказанного полагаем, что в интересах российского государства и общества необходимо предпринять следующее:

— исключить финансирование ЭКО в рамках федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей» национального проекта «Демография»;

— провести следственные действия на предмет вероятной коррупционной составляющей лоббирования оплаты ЭКО за счет государственного бюджета;

— рассмотреть возможность законодательного запрета этого рода вспомогательных репродуктивных технологий, начиная с запрета их рекламы в средствах массовой информации;

— развивать альтернативные, рациональные, безопасные и экономически более эффективные методы лечения бесплодия, основанные на выявлении и лечении вызвавших его патологий;

— поручить независимым научным коллективам страны провести всесторонние исследования состояния здоровья женщин и детей, испытавших на себе воздействие вспомогательных репродуктивных технологий;

— вкладывать государственные средства в материальную поддержку семей с детьми, профилактику абортов[20] и девиантного репродуктивного поведения как основных причин вторичного бесплодия, подготовку супружеских пар к рождению здоровых детей и другие меры по повышению рождаемости.

Цитата из ОСК РПЦ: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение “избыточных” эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью».

[1] См. паспорт федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей» [Электронный ресурс]. URL: https://www.yadi.sk/i/zLoieMFzZGkg7A (дата обращения: 10.12.2018).

[2] В 2016 г. всего проведено циклов 113 976, из них родами закончились лишь 24 282*.

Роды включают все случаи рождения живым и/или мертвым плодом. В соответствии с позицией ВОЗ, сроки прерывания беременности от 20 недель отнесены к родам. В России роды считаются со срока 22 недель. В данном случае учитываются роды по критерию ВОЗ.

(Российская ассоциация репродукции человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 год. С. 16 [Электронный ресурс]. URL: http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrART2016.pdf (дата обращения: 16.10.2018).)

[3] Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Тищенко Д. Г. Фармакоэкономический анализ отдаленных последствий более широкого использования экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия на региональном и федеральном уровнях с позиции общества в целом в Российской Федерации // Фармакоэкономика: теория и практика. 2017. Т. 5, № 1. — С. 34–39.

[4] Подобные заказные исследования не редкость, сложившаяся мировая практика. См., например, Ben Goldacre. Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients. 2012.

[5] Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Тищенко Д. Г. Указ. соч. — С. 34.

[6] Сравните, 58 лет назад был 1960 г. В следующем, 1961 г. Гагарин полетел в космос, а на XXII съезде КПСС было объявлено, что к 1980 г. в СССР будет построен коммунизм.

[7] Главный педиатр России выступает против поддержания на государственном уровне технологии искусственного оплодотворения [Электронный ресурс]. URL: http://www.interfax-russia.ru/Siberia/report.asp?id=45881&p=1 (дата обращения: 10.12.2018).

[8] Справка Союза педиатров России «О состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО» [Электронный ресурс]. URL: https://web.archive.org/web/20140418182237/http://www.pediatr-russia.ru:80/node/124 (дата обращения: 10.12.2018).

[9] «Многоплодие встречается чаще в 15 раз после ВРТ по сравнению со спонтанно наступившей беременностью, а преждевременные роды — более чем в 3 раза». «Пути по улучшению перинатальных исходов заключаются в переносе одного эмбриона, в использовании экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле, в проведении прегравидарной подготовки». При этом «эффективность ЭКО в естественном цикле в 1,5–3 раза ниже, чем стандартного».

(Савельева Г. М., Касьянова Г. В., Дронова М. А., Карачунская Е. М. Вспомогательные репродуктивные технологии: перинатальные исходы и состояние детей // Проблемы репродукции. 2014. № 6. — С. 35–39 [Электронный ресурс]. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2014/6/031025-7217201467 (дата обращения: 10.12.2018).)

[10] Например, часто приводится в качестве доказательства безвредности ЭКО для здоровья детей исследование Wagenaar K., Huisman J., Cohen-Kettenis P. T., Delemarre-van de Waal H. A. An overview of studies on early development, cognition, and psychosocial well-being in children born after in vitro fertilization // J. Dev. Behav. Pediatr. 2008. V. 29, № 3. — P. 219–230.

Обращаемся к указанному источнику и переводим аннотацию:

«Результаты: после 25 лет наблюдения за развитием, школьными результатами и психосоциальным благополучием ЭКО-детей складывается впечатление, что психическое и психомоторное развитие в течение первого года жизни и дошкольного возраста и когнитивное развитие в 5 лет не имеют отклонений. В возрасте 6–12 лет не наблюдалось различий в когнитивных способностях и школьной успеваемости по сравнению с зачатыми естественным путем детьми, однако количество исследований по этой возрастной группе ограничено. Отсутствуют исследования, оценивающие когнитивные аспекты и школьную успеваемость в среднем школьном возрасте. Отмечены в целом позитивные детско-родительские отношения в семьях ЭКО. В некоторых исследованиях ЭКО-матери сообщают о трудностях с поведением своего ребенка только на первом году жизни. Что касается психосоциального благополучия детей, то до 8-летнего возраста различий не выявлено. Хотя после этого возраста появились незначительные признаки некоторых социально-эмоциональных и поведенческих проблем, большое исследование, посвященное началу полового созревания, показало, что психосоциальное функционирование является обнадеживающим. Данные по подросткам по-прежнему отсутствуют.

Заключение: психологическое функционирование детей, родившихся после ЭКО, обнадеживает. Тем не менее последующие наблюдения должны быть продолжены и исследования должны быть сосредоточены на конкретных когнитивных способностях, школьной успеваемости и эмоциональном функционировании в подростковом возрасте».

Как это очевидно, авторы исследования если и оптимистичны, то очень осторожно и с оговорками о неполноте данных и необходимости дополнительных исследований.

[11] [Электронный ресурс]. URL: http://www.rahr.ru/ (дата обращения: 16.10.2018).

[12] IVF 'gravy train' giving couples false hope says senior medic Prof Robert Winston («“Легкая нажива” на ЭКО дает парам ложную надежду», — говорит ведущий медик, профессор Роберт Уинстон) // The Irish News. 11 July, 2018 [Электронный ресурс]. URL: https://www.irishnews.com/lifestyle/2018/07/12/news/professor-robert-winston-couples-being-misled-about-the-dream-of-ivf-treatment-1378545/ (дата обращения: 10.12.2018).

[13] Доктор Сами Давид, специалист по фертильности и один из пионеров лечения посредством ЭКО в США.

Is In Vitro Fertilization Being Overused? // CBS. 2009. August 12 [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbsnews.com/news/is-in-vitro-fertilization-being-overused/ (дата обращения: 10.12.2018).

[14] Ануфриев С. А. «Закат» клиник ВРТ. 03.08.2018 [Электронный ресурс]. URL: http://www.anoufriev.ru/archives/2476 (дата обращения: 10.12.2018).

[15] Infertility Treatment Market by Product (Equipment, Media, Accessories), Procedure [ART (IVF, ICSI, Surrogate), Insemination, Laparoscopy, Tubal Ligation], Patient Type (Female, Male), End User (Fertility Clinics, Hospitals, Cryobanks) — Forecasts to 2023 [Электронный ресурс]. URL: https://www.marketresearch.com/MarketsandMarkets-v3719/Infertility-Treatment-Product-Equipment-Media-12019452/ (дата обращения: 10.12.2018).

[16] См., например, Рищук С. В. Репродуктивная медицина сегодня — как угроза национальной безопасности России // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 2015. Т. 10, ч. 1. — С. 27–42 [Электронный ресурс]. URL: http://www.rishchuk.ru/pdf/rischukreproduktivnaya-meditsina-kak-ugroza-natsyu-bezopasnosti-rossii.pdf (дата обращения: 10.12.2018).

[17] «Антонов: У нас — два пути. Первый — клонировать людей и выращивать в инкубаторе...

РГ: Считаете это реальным?

Антонов: Ну атомная бомба, до того как ее создали, тоже была чем-то малореальным. И лазер. Если ничего не будет сделано по-человечески, то государства могут встать и на этот путь. В ближайшие десять — пятнадцать лет придумают инкубатор и начнут клепать малоквалифицированную рабочую силу — шоферов, уборщиц. Можно французскому языку их учить и отправлять на экспорт. Представьте такой советский демографический госплан, где сидят и определяют, каким профессиям клонов обучить и в какой район мира направить».

(Яковлева Елена. Эра однодетности. Сможет ли Россия восстановить большую семью // Российская газета — федеральный выпуск № 4604 (0) [Электронный ресурс]. URL: https://www.rg.ru/2008/03/05/a213109.html (дата обращения: 10.12.2018).)

[18] Основы социальной концепции Русской православной церкви [Электронный ресурс]. URL: https://www.mospat.ru/ru/documents/social-concepts/xii/ (дата обращения: 10.12.2018).

[19] Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), что за этим стоит на самом деле // Сборник материалов. — М.: Патриаршая комиссия по вопросам семьи, защиты материнства и детства, 2016. — 44 с. [Электронный ресурс]. URL: http://pk-semya.ru/xxiv-rozhdestvenskie-chteniya-2016/item/5149-ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie-eko-chto-za-etim-stoit-na-samom-dele.html (дата обращения: 10.12.2018).

[20] «004 Медицинский аборт. Включено: аборт по медицинским показаниям, прерывание беременности:

— легальное,

— по медицинским показаниям».

Международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения) [Электронный ресурс]. URL: http://www.ivo.garant.ru/#/document/4100000/paragraph/12289:0 (дата обращения: 10.12.2018).

См. также Пр. № 2713, п. 1е): «Принять меры, направленные на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере профилактики абортов» [Электронный ресурс]. URL: http://www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/56520 (дата обращения: 10.12.2018), и иные документы Правительства, министерств и ведомств РФ, применяющие эту терминологию.

Источник