Материалы вебинара «Репродуктивное здоровье нации и нравственная культура медицинского работника»

Ведущая: Ирина Васильевна Силуянова — доктор философских наук, профессор, заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова

Профессия врача-это уникальная профессия, которая отличается от любой другой профессии, существующей в мире, тем, что возникает, существует и развивается по моральным основаниям. Этим основанием является стремление помочь страдающим людям. Бесконечное уважение к этой уникальной профессии.

Tем не менее все мы понимаем, что иногда, в результате действующих социальных регуляторов, врач оказывается в очень неудобном положении. Сюда относятся нормативы времени, отведённые на одного больного, и огромный объём документации, время на заполнение которой он мог бы потратить на повышение своей квалификации, и другие проблемы.

Одной из таких проблем и посвящён наш вебинар, который носит название «Репродуктивное здоровье нации и нравственная культура медицинского работника». Как оказывается, эти понятия связаны между собой самым тесным образом. Для того, чтобы убедиться в этом, достаточно разобраться в их сущности. Репродуктивное здоровье нации – состояние и способность населения к самовоспроизводству.

А что такое «нравственная культура медицинского работника»? Это способность и потребность человека исполнять и следовать моральным принципам общества и заповедям Откровения, если это человек верующий.

А существует ли связь между этими понятиями? Оказывается, существует, и в значительной степени очень ярко эту связь фиксируют законы прошлого.

Например, если мы обратимся к Уголовному Уложению России 1903 года, то увидим, что там было прописано следующее: «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в исправительный дом на срок не свыше 3 лет, а врач – от 1,5 до 6 лет». На врача накладывалась даже более серьёзная ответственность, чем на саму женщину. Об этой принципиальной и важной связи свидетельствует и ряд других удивительных исторических документов.

Сейчас мы рассмотрим переведённый с греческого текст клятвы Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; Tочно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Один из основных 10 принципов клятвы Гиппократа – принцип уважения к жизни и отицательное отношение к абортам и контрацепции, так как абортивный пессарий – это форма контрацептивного воздействия на женский организм. Эта позиция была господствующей для медицинского сообщества в течение очень долгого времени, что является очень любопытным фактом. Если мы возьмём Россию начала 20-го века, то эта позиция была зафиксирована в стенограммах, в частности в стенограммах ХII Пироговского съезда (1913г.). В них зафиксирован ряд ярких высказываний, среди которых такие:

«Производство выкидыша как профессия для врача недопустимы», — д-р Я. Выгодский.

«Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств – симптом болезни современного человечества», — д-рЛ. Личкус.

Ещё ранее, в 1904 году, доктор Э. Катунский говорил: «У акушера нет ни нравственного, ни юридического права производить эмбриотомию над живым плодом».

В 1914 году д-р Г.Гиммерфард заявлял: «Ни один уважающий себя врач, правильно понимающий задачи медицины, не будет делать выкидыш по исключительному желанию женщины, а всегда будет руководствоваться строгими медицинскими показаниями. Мы, врачи, всегда будем чтить завет Гиппократа, что задача медицины – сохранять и удлинять человеческую жизнь, а не разрушать её, хотя бы и в зародышевом состоянии».

Подлинный переворот в понимании врачом своего предназначении осуществляется в конце 20-го века. Фиксирует это в 1997 году Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO), которая вводит понятие «репродуктивные права», в которое включается такой метод регулирования рождаемости как способ прерывания беременности: «Репродуктивные права – это права на доступ к методам регулирования рождаемости».

В статье 71 ФЗ РФ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» практически воспроизводятся все основные принципы клятвы Гиппократа, за исключением двух: отрицательного отношения к абортам и контрацепции.

В этом плане очень интересен и другой документ – это итоговый отчёт за 2011 год под названием «Репродуктивное здоровье населения России», подготовленный Минздравом РФ совместно с Федеральной службой государственной статистики и в партнёрстве с Фондом ООН в области народонаселения и Центром по контролю и профилактике заболеваний (США). Мы видим здесь совершенно новые ориентиры и установки. Вот что в нём зафиксировано: «Люди могут вести доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь, имеют возможности для воспроизводства и свободу принятия решения в отношении его целесообразности, времени и частоты». А деятельность врача это «обслуживание «свободы принятия решения в отношении целесообразности, времени и частоты» воспроизводства, удовлетворение и обеспечение безопасности половой жизни граждан».

Необходимо понять, что буквально за последние 100 лет происходят принципиальные изменения в понимании врачебной деятельности. Вот как в этом документе распределяется удельный вес внимания при отчётах по всем перечисленным диспозициям: аборты составляют 32 % от всей деятельности акушеров-гинекологов. Более того, здесь указывается, что число абортов в России до сих пор остаётся одним из самых высоких в мире и в 8 раз превышает данный показатель в США. По оценке Росстата, в России ежегодно выполняется 1,0-1,1 миллионов абортов, т.е. более 50% всех беременностей заканчиваются абортом. Каждый пятый аборт выполняется у подростков до 18 лет, при этом в возрасте до 15 лет 98% беременностей заканчиваются абортом, а в возрасте 15-17 лет – 70%. Серьёзной проблемой является достаточно высокий уровень абортов у первобеременных, составляя 11,5% от общего числа. До 16,8% абортов дают различные осложнения, 7-8% женщин после них становятся бесплодными.

И что же мы имеем? Оказывается, что репродуктивное здоровье нации как состояние и способность социальной группы к самовоспроизводству разрушается руками медицинских работников. 32,1% объёма работы в области репродукции связаны с блокировкой самовоспроизводства и нарушением норм морали. Это абсурдная ситуация. По данным Росстата, в России насчитывается 43,9 тысяч акушеров-гинекологов.

Наша страна в большинстве своём православная. И у нас есть кодекс профессиональной этики православного врача, принятом на съезде православных врачей России в 2012г. В пункте 2.8 этого документа говорится следующее: «Православный врач, не отказывая больному в помощи, вправе не проводить тех видов медицинского вмешательства, которые противоречат его нравственным принципам». Очерчивается такое противоречие: с одной стороны, законодательство, которое обязует врача совершать эти медицинские манипуляции, а с другой — нравственные принципы свидетельствуют о том, что это делать нецелесообразно.

Этой позиции придерживается и Всемирная Медицинская Ассоциация, которая ещё в 1983 году приняла Декларацию «О медицинских абортах», где фиксируется, что «основополагающий моральный принцип врача – уважение к человеческой жизни с момента её зачатия». Tаким образом международное медицинское сообщество утверждает, что все способы прерывания беременности являются нарушением основной заповеди основного морального принципа, который заключается в том, что человеческую жизнь уничтожать нельзя.

Врач оказывается в непростой ситуации. Многие профессионалы осмысливают эту ситуацию, и некоторые всё-таки оправдывают ситуацию, сложившуюся в России. Приводятся различные аргументы, даже благородные: мы помогаем женщине в сложной ситуации, учитываем её желание. Но тем не менее уничтожение человеческой жизни и общее направление этой деятельности никак не укладывается в координаты добра, но даже в светской морали обречено оцениваться как аморальное действие.

Об этом очень много рассуждал Эммануил Кант, задаваясь вопросом о том, какие последствия эта позиция будет иметь для человека, для врача, который нарушает моральные законы.

Кант в своей философии детально и убедительно рассуждает о том, что мы живём в мире физических законов и делаем всё, чтобы подчинить её им. Человек не будет прыгать с десятого этажа, потому что знает, что на основании физических законов он не сможет выжить. Кант утверждает, что, помимо законов физических, существуют и нравственные. И их преступление несёт не менее жёсткое наказание. И если мы нарушаем нравственные законы, то последствия этого нарушения будут для человека так же неизбежны, как и последствия нарушения законов физических.

Как это проявляется в реальности? В этот же исторический промежуток времени возникает новая патология — синдром профессионального выгорания врача (СПВ). Эта патология даже включена в международный перечень болезней. Она занимает значительный период и находит очень большое распространение среди врачебного сообщества. В 1974 году американский психиатр Х. Фреденбергер зафиксировал: «СПВ рассматривается как форма проявления нового патологического состояния (в стадии предболезни различной степени выраженности). СПВ определяется как фаза истощения с психосоматическими и психовегетативными нарушениями».

Совсем недавно Национальный институт профессиональной безопасности здоровья США провёл новое исследование. Учёные изучили более миллиона свидетельств по всему миру и выяснили, что число самоубийств среди врачей в 2 раза выше, чем у представителей других профессий. Среди женщин-врачей — в 3 раза выше. Это поражающее и неизбежное явление того, что врач вынужден существовать в пространстве, которое регулируется законами, аморальными и безнравственными по своей сути. Врач обречён находиться в очень сложном положении. Даже если он понимает, что аборт – это плохо, законодательство вынуждает его выполнять эту работу. Что же делать? Где выход?

Н. А. Бердяев писал, что «… «Добро на знает другого способа победы над «злом», как через закон и норму…». Это означает, что мы должны делать всё необходимое для того, чтобы изменить ныне действующее законодательство. Это прекрасно понимают и врачи. Вот ещё один уникальный документ – «Кодекс этики американской медицинской ассоциации», где говорится: «Этические обязательства врача не менее значительны, чем юридические законы. И если врачи видят, что закон несправедлив, то нужно делать всё необходимое, чтобы изменить этот закон».

В нашем обществе мы привыкли считать, что закон — это нечто статичное, постоянное и от нас не зависящее. Но оказывается, что это не так. И если мы чувствуем, что находимся в ситуации конфликта между позицией врача и социальным регулятором, который регулирует врачебную деятельность, надо искать выход.

Вот несколько способов выхода из этой ситуации, которые предлагает Всемирная медицинская ассоциация.

Декларация «О медицинских абортах» (1983) «…6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге…». На основании этого уважаемого документа и этой позиции группа законодателей предпринимает усилия для того, чтобы ввести изменения и в наш действующий закон. Это удаётся, и с 2011 года в нашем законодательстве действует статья 70, в соответствии с которой врач имеет право на отказ от проведения данной манипуляции: “В случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача”.

О том, что законодательство в некоторых случаях можно и нужно менять, свидетельствует и история с перечнем социальных показателей для прерывания беременности на поздних сроках. В 1996 году их было 13. Шла непрерывная работа с законодателями. В настоящее время у нас остался только один показатель для искусственное прерывания беременности до 22 недель: если беременность наступила в результате изнасилования.

Законодательство не меняется само собой, эту работу проводят люди, которые видят ситуацию, в которой находится врач. Приведу ещё одно свидетельство того, как экспертам удалось изменить ситуацию, регулирующую производство абортов в России. Закон 1993 года (ст.36) начинался с фразы: “Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве”. Tо есть производство аборта имело правовой статус. В настоящее время ситуация коренным образом меняется. Слово “право” было исключено. Люди, которые настаивали на этой позиции, поняли, что не может быть такого права у женщин. Каждая женщина, которая идёт на это, переживает трагедию. И если она не понимает этого сегодня, то она поймёт это завтра. И новая формулировка звучит так: “Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве”. «Самостоятельно решает», а «не имеет право». Законодателем вводится время тишины, чтобы она подумала о последствиях своего опрометчивого выбора. Далее последовало требование ответственности от врача, который за невыполнение срока времени тишины и сроков выполнения абортов будет подвергнут административным взысканиям.

Итак, статья 56 гласит: “Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве”.

3. Искусственное прерывание беременности проводится: не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвёртая – седьмая недели; б)при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности; 2)не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая – десятая недели беременности.

Итак, оказывается, что на самом деле репродуктивное здоровье и нравственна культура врача тесно связаны. В “Основах социальной концепции Русской Православной Церкви” есть примечательная позиция, которую нельзя игнорировать:

«ХII.2. С древнейших времён Церковь рассматривает намеренное прерывание беременности (аборт) как тяжкий грех. Канонические правила приравнивают аборт к убийству. В основе такой оценки лежит убеждённость в мом, что зарождение человеческого существа является даром Божиим, поэтому с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно…Ответственность за грех убийства нерождённого ребёнка, наряду с матерью, несёт и отец…Грех ложится на душу врача, производящего аборт”.

Эту позицию необходимо знать и руководствоваться ею. В этой связи нельзя не вспомнить и наказ Н. И Пирогова, который стремился к тому, чтобы каждый начинающий врач понимал, как непроста врачебная деятельность, сколько в ней сложных ситуаций. Но несмотря на эти сложные, драматические и порой практически тупиковые ситуации, врач не должен отказываться от принципа: “Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни – жить совершенствуясь”. Жить, меняя себя и меняя ситуацию, в которой ты оказываешься.

Какие выводы мы можем сделать для себя, куда нам двигаться, за что бороться? Какой социальный регулятор был бы возможен в этой ситуации, в которой оказалась и страна, и врачебное сообщество? Какое состояние будет благополучным, будет соответствовать моральным нормам, которые существуют в обществе?

Основы социальной концепции РПЦ подсказывают нам выход: “В случае, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у неё других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение».

На основании этих позиций мы можем предложить нашим законодателям принять возможную формулировку: “Искусственное прерывание беременности проводится исключительно по медицинским показаниям”, то есть когда продолжение беременности угрожает жизни матери. Tакая позиция будет безусловно соответствовать моральным принципам, которые сегодня распространены в обществе. Tогда закон, который регулирует врачебную деятельность, будет моральным. Закон должен быть моральным. И В. В. Путин говорит об этом: «Закон всегда морален иначе это плохой закон». И мы с вами выяснили, что закон, регулирующий врачебную деятельность в области репродуктивного здоровья – это плохой закон, поскольку он не морален. И поэтому нам нужно предпринять все усилия и действовать так, чтобы изменить действующее законодательство. Спасибо за внимание.

Справка: Вебинар «Репродуктивное здоровье нации и нравственная культура медицинского работника» — первый из бесплатного цикла вебинаров, организуемых Фондом Андрея Первозванного в рамках Всероссийской программы «Святость материнства». Курс адресован психологам, врачам акушерам-гинекологам и специалистам социальной службы и всем специалистам, участвующим в сопровождении беременной женщины, находящейся в трудной жизненной ситуации.

Источник: Пролайф Беларусь